CASUÍSTICA

Caso No. 3

MALOCLUSIÓN DE CLASE III DE ANGLE, ODONTOMA Y PIEZA 43 RETENIDA EN PACIENTE BRAQUIFACIAL


 

ANTECEDENTES

Paciente del sexo femenino de 14 años, se presenta a la consulta con maloclusión de clase III de Angle, se nota insuficiencia labial, la oclusión en el sector anterior tiende a ser bis a bis a cruzada, hay apiñamiento incisivo inferior y superior, Su principal preocupación es estética. No presenta hábitos perniciosos y la articulación temporomandibular estaba libre de síntomas.

HISTORIA CLÍNICA


Paciente bien desarrollado
El examen clínico del paciente mostró lo siguiente:

1.- Extraoral.-
Paciente en la que se aprecia la insuficiencia labial. (Fig. 1)

 

Fig. 1.- En la que podemos observar el cierre labial forzado, y el incremento del tercio inferior del rostro.

2.- Intraoral.- Presenta un problema de clase III de Angle, los incisivos laterales superiores están en mordida cruzada, la pieza 11 está bis a bis con la pieza 42, la pieza 21 está en giroversión, hay apiñamiento incisivo inferior, permanencia del canino primario inferior derecho, la relación canino es de clase III, higiene satisfactoria, el índice de caries fue bajo, la salud gingival buena. (Fig. 2)

Fig. 2.- Fotografías en las que podemos observar los diferentes problemas dentarios. En el sector anterior, piezas en mordida cruzada y otras con tendencia al bis a bis. Nótese la persistencia de la pieza primaria 83.

ESTUDIO DE MODELOS

El estudio de modelos reveló un caso de clase III de Angle, los caninos en franca clase III, hay apiñamiento superior e inferior, y sectores con mordida cruzada anterior, se encuentra en boca el canino primario inferior derecho, El overbite a nivel de centrales izquierdos está muy disminuido, llegando al bis a bis, el overjet también está disminuido.

La curva mandibular de Spee está dentro del promedio.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO


A.- Panorámica.-
Se destaca en el maxilar inferior, que el canino permanente inferior derecho está retenido, presenta un odontoma y la pieza 83 está en boca. Se observa el inicio de calcificación de un cuarto molar en la arcada superior derecha. (Fig. 3)

Fig.3.-Radiografía panorámica de la paciente al inicio del tratamiento, nótese la pieza 43 retenida, el odontoma y la persistencia de la pieza 83 en boca.

 

B.- Telerradiografía (Cefalometría).- (Fig. 4, 5, 6, 7) Las medidas revelaron según el programa Quick Ceph Image Pro-TM una verdadera clase III con una profundidad facial de 96º, la convexidad -1 mm, el ángulo goniaco inferior de 85º, el largo mandibular 127 mm, un ANB de – 1.5º, Tipo facial según Ricketts + 0.68, Braquifacial.

 

Fig. 4.- Telerradiografía de perfil de la paciente al inicio del tratamiento, nótese la oclusión en el sector anterior, además se observa un mayor desarrollo mandibular.

 

PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

Objetivos de tratamiento


a.- Eliminar pieza 43, odontoma y pieza 83
b.- Alinear y nivelar arcadas dentarias mandibular y maxilar
c.- Extraer pieza 35
d.- Retruir grupo incisivo-canino mandibular
e.- Extraer pieza 14 y 25, primer premolar superior derecho y segundo premolar superior izquierdo.
c.- Retruir grupo incisivo-canino maxilar
d.- Coordinar ambos arcos
e.- Establecer un overjet y un overbite promedio.
f.- Mejorar la apariencia facial y obtener armonía labial
g.- Considerar la extracción de terceros molares al final del tratamiento
h.- Tratar que relación céntrica sea coincidente con oclusión céntrica.
 

Fig. 5.- Cefalograma de Ricketts.

Antes del tratamiento.

 

Fig. 6.- Cefalograma de Jarabak

Antes del tratamiento

 

Fig. 7.- Cefalograma de MacNamara antes del tratamiento

 

Se informó a la paciente la posibilidad de cirugía ortognática en el supuesto de que las mejoras faciales no fueran satisfactorias.


PRONÓSTICO

Bueno

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

Se inicia el tratamiento con cirugía del canino retenido, eliminación del odontoma y pieza primaria. (Fig. 7)
 

 

Fig. 7.- En la que se puede observar el proceso quirúrgico, eliminación del canino primario, permanente y odontoma. La ubicación de la pieza # 43 en el arco estaba complicada y se hubiera tomado mucho tiempo en su correcta colocación.

 

Luego se continúa con la adaptación de aparatos (Técnica Roth. .022) en maxilar inferior y superior, también se usará mentonera, gomas clase III, y considerar la posibilidad de uso de máscara facial. Con la colocación de arcos de diversos diámetros niti y acero se está alineando y nivelando las dos arcadas dentarias. Luego se colocaron dos barras palatinas, anteriores y posteriores, las cuales funcionarán como elementos de anclaje. Se extrae la pieza 35. (Fig. 8)

 

Fig. 8.- En que podemos observar la colocación de aparatos en maxilar superior e inferior, la pieza 83 ha sido eliminada, la pieza 35 ha sido extraída, se ha empezado la retrusión incisiva inferior con arcos 4 llaves, de tal manera que ya podemos observar un mejoramiento de la oclusión en el sector anterior, en la radiografía panorámica nótese que los tejidos en donde se realizó la cirugía están totalmente recuperados.

En una etapa posterior, obsérvese el incremento del overjet que se ha obtenido con la retrusión inferior, aprovechando los espacios dejados por las piezas: 83 y 35, además ya se ha procedido a la extracción de la pieza 14 y 25 y la colocación de un arco 4 llaves de retrusión superior. (Fig. 9, 10)

Fig. 9.- En la que se muestra el overjet conseguido con la retrusión inferior, además la colocación de arco superior 4 llaves de retrusión, el remanente de espacio de la pieza 35 será cerrado en la continuación del tratamiento.

 

Fig. 10.- Fotos, en la que se pueda observar la continuación del cierre de espacios en maxilar superior, la reducción del overjet creado previamente, el remanente de espacio correspondiente a la pieza 35 está siendo cerrado con cadena elástica.

 

RESULTADOS CONSEGUIDOS

Los objetivos pre-tratamiento fueron alcanzados, hubo un importante cambio dentario (Fig. Fig. 11)

 

Fig. 11.- En la que podemos observar los cambios conseguidos en la dentadura, la relación canina es de clase I, la relación molar tiende a ser clase III, el overjet y el overbite dentro de la norma. Nótese la pieza 44 funcionando como canino, compárese la altura de las cúspides de la pieza 44 y 33 en relación a los bordes incisales, de tal manera que en función cumpla su rol la guía canina. Las líneas medias superior e inferior no están coincidentes, debido posiblemente al mayor cerramiento de espacio que tuvo que hacerse en el lado inferior izquierdo, lugar en la que se extrajo la pieza 35. Si se extrae la pieza 34 a lo mejor la desviación pudo ser mayor. En el lado derecho el espacio que se aprovechó fue el de la pieza 83.

Análisis del rostro de la paciente, Fig. 12

 

Fig.12.- Evaluando el rostro de la paciente después del tratamiento, con la observación de las fotografía determinamos que se obtuvieron buenos resultados, se ha logrado un buen cierre labial, los movimientos  ortodóncicos realizados aprovechando los espacios dejados por tres extracciones de premolares y de la pieza 83, han contribuido para haber conseguido un perfil armónico en la paciente, su sonrisa mejoró de manera evidente.

La retrusión incisiva ha mejorado notablemente la ubicación del labio inferior.
En pacientes con crecimientos importantes de la rama y amplias mejoras entre las relaciones de altura facial anterior y posterior se obtienen buenos resultados. (Fig. 13,14, 15, 16, 17, 18)

Fig.13.- Cefalograma de Ricketts

Previo

Fig. 14.- Cefalograma de Ricketts

después

 

Fig. 13, 14.- La comparación de los valores cefalométricos señalan cambios en el ángulo interincisivo que de 128º pasa a 144º, registrando una diferencia de 16º, de igual manera la relación incisivo inferior A.Pg + 5 mm se reduce a 1, consiguiéndose 4 mm de retrusión incisiva inferior, el eje facial mejoró de 89º a 87º, la profundidad facial mejoró de 96º a 94º en definitiva las relaciones nariz, labios mentón han mejorado.

Presento a continuación los cefalogramas de Jarabak y MacNamara antes y después del tratamiento (Fig. 15, 16, 17, 18)
 

Fig. 15.- Cefalograma  Jarabak, previo

Fig. 16.- Cefalograma Jarabak, después

   

Fig. 17.- Cefalograma  MacNamara, previo

Fig. 18.- Cefalograma MacNamara, después         

 

Se consiguió un buen alineamiento y simetría de los arcos dentarios, las radiografía no revelaron daño radicular. (Fig. 19, 20)
 

Fig. 19.- Radiografía panorámica al término del tratamiento, nótese que se han extraído los terceros molares inferiores, los terceros molares superiores están en evolución, los cuales en un futuro próximo también serán extraídos.

 

Obsérvese el cuarto molar en el cuadrante superior derecho

 

Fig. 20.- telerradiografía tomada al final del tratamiento, nótese los cambios en la estructura ósea.

 

No hay discrepancia clínica entre Relación céntrica y Oclusión céntrica. La ATM está libre de síntomas. Se obtuvo un perfil armónico.

Se muestra a continuación radiografías panorámica y telerradiografía tomadas dos años después de concluido el tratamiento. (Fig. 21, 22)

 

Fig. 21.- Nasion Basion

 

Fig. 23.- Corpus Axis at PM

 

Fotografías de la oclusión, dos años después de terminado el caso, Fig.23

 

Fig. 23.- Vista del caso dos años después de terminado el tratamiento, hay un excelente asentamiento de la oclusión, la relación de la pieza 13 con la pieza 44 que funciona como canino es excelente, en el lado izquierdo la relación canino es una perfecta clase I de Angle, visto de frente el caso también muestra una muy buena armonía, aunque persiste la leve desviación de línea media.

 

RETENCIÓN

Se coloca retenedores tipo Hawley en maxilar y en mandíbula. Previo al retiro de aparatos se extrajeron los terceros molares, la paciente ha dejado de usar los retenedores y la dentadura se presenta muy bien. Fig. 20
 

Fig. 20.- Colocación de retenedores tipo Hawley en maxilar y mandíbula

 

EVALUACIÓN FINAL

Hay cambios dentoalveolares que se han producido como resultado del tratamiento, El ángulo interincisivo de 128º fue incrementado a 144º, el overbite es correcto y el overjet también, en relación a la línea APg, el incisivo inferior retrocedió 4 mm, la dentadura se mantiene estable.


La estética facial cambió, con buenas relaciones con el plano estético, se logró un excelente cierre labial. Los arcos dentarios en el sentido funcional, estético y de estabilidad quedaron bien.


Se mejoró sustancialmente el entrecruzamiento incisivo en base a las extracciones y la retrusión bimaxilar.


La rotación del eje facial en sentido a las agujas del reloj de 89º a 87º, la profundidad facial que de 94º pasó a 92º, podrían haber contribuido en la mejora de la estética facial, la convexidad de -1 pasó a más 1
El tiempo de tratamiento fue de 21/2 años.
El paciente ha sido examinado posteriormente, no se aprecia discrepancia clínica entre Relación Céntrica y Oclusión Céntrica, no hay sintomatología de la ATM, la salud gingival es muy buena, en fin se obtuvo un resultado altamente estable con pronóstico excelente.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Gallardo M., W. Determinación del índice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relación comparativa con los valores del Índice Argentino. pp. 39-70, 1995, III Concurso Nacional de Investigación Científica Odontológica.
2.- Newman Richard A. and Newman George V. Ectopic Eruption of Mandibular Incisors, Journal of Clinical Orthodontics. Volume XXXII Number 11: 657-662, November 1998.
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4.- Ricketts, R.M., et al. Orthodontics Diagnosis and Planning Volume 1 Section 3, Basic Cephalometric Analysis., pp 118-119, 1982 Printed and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics.
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8. - Roth R., A Functional occlusion approach to orthodontics
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10.- Graber T.M., Ortodoncia Teoría y Práctica, Capítulo 4, Oclusión Normal, PP. 169-190, Capítulo 5, Frecuencia y reconocimiento de la maloclusión, pp. 191-197,1974. Interamericana-México. Primera edición en español.
11.- Canut J. A., Ortodoncia clínica y terapéutica, Capítulo 6, Oclusión normal y maloclusión, pp. 95-104, Masson, S.A. 2da Edición 2001. Impreso en España.
12.- Begg y Kesling, Ortodoncia de Begg Teoría y Técnica, Capítulo 2do, La oclusión correcta base de la ortodoncia, pp. 8-57, 1973, Editorial Revista de Occidente, Madrid-España, Segunda Edición.
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14.- Andrews L. F., El sistema Diagnóstico: análisis oclusal, pp. 671-690, Clínicas Odontológicas de Norte América, Octubre 1976, Interamericana- México.
15.- Rakosi T., et al, Color Atlas of Dental Medicine, Orthodontic – Diagnosis, Evaluating the occlusion. pp. 51- 56, Examination of the soft tissues, pp. 110-11, 1993, Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New York.
16.- Moyers R. E., Manual de Ortodoncia para el estudiante y el odontólogo general. Capítulo VI, Desarrollo de la dentadura y la oclusión, pag. 236, 1976, Editorial Mundi S.A.I.C. y F. Buenos Aires- Argentina.
17.- Calderón J.G., Roth-Williams, Principios y Objetivos, pp. 6-10, 2004, de la revista “Ortodoncia Actual” México.
18.- Gallardo M., W., Colección privada

EVALUACIÓN DEL PACIENTE BRAQUIFACIAL


En el paciente braquifacial podemos señalar una serie de aspectos en su comportamiento al tratamiento, podemos decir categóricamente que son buenos crecedores, importantes resultados son evidentemente logrados en este biotipo-facial.


¿Qué es un buen crecedor? Se entiende: cantidad, velocidad, dirección y modelo de crecimiento que facilita el tratamiento.

Observamos cambios dentoalveolares producidos como resultado del tratamiento, pero también hay importantes cambios como resultado de su gran tendencia de crecimiento braquifacial.

El crecimiento especialmente de la rama mandibular contribuye a mi criterio en forma relevante al adelantamiento de la sínfisis y por consiguiente a una mejora del perfil.

Señalo la rotación del eje facial en sentido contrario a las agujas del reloj como factor importante en la mejora de la estética facial, pero también La rotación del eje facial en sentido a las agujas del reloj podría haber contribuido en la mejora de la estética facial.


De otro lado, la mecánica de tratamiento permite el uso de arcos pesados, niti y de acero durante el proceso, problemas como la posible rotación del eje facial en el sentido de las agujas del reloj no producen efectos negativos, los molares en este biotipo facial se mantienen estables, es el comportamiento biológico natural. Las extrusiones son difíciles mantenerlas, puesto que la propia naturaleza las retorna a su normalidad.
 

 

 

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