CASUÍSTICA

Caso No. 5

 

MALOCLUSIÓN, CLASE I DE ANGLE EN DENTICIÓN MIXTA, BIPROTRUSIÓN DENTOALVEOLAR, MORDIDA ABIERTA POR SUCCIÓN DIGITAL, COMPONENTE GENÉTICO FAMILIAR IMPORTANTE, EN PACIENTE DOLICOFACIAL.

 

 

Paciente Código # 4925

 

ANTECEDENTES

Se presenta a la consulta una niña de 9 años 7 meses en la que se puede apreciar un problema producido por hábito de succión digital, la niña presenta una muy evidente mordida abierta, a ello se agrega un componente morfológico, un parecido importante a su padre. (Fig. 1)

 

Fig. 1.- Empieza el tratamiento a los 9 años 7 meses, en las figuras podemos apreciar la biprotrusión dentoalveolar de la niña, además la insuficiencia labial, y el hábito de succión digital.

 

DIAGNÓSTICO

 

Niña blanca de 9 años 7 meses, presenta una maloclusión de clase I de Angle en dentición mixta, biotipo facial dolicofacial leve, protrusión dentoalveolar superior e inferior, apiñamienmto inferior, mordida abierta por succión digital, el perfil facial mostró una severa biprotrusión e incompetencia labial., destaco el incremento del ángulo del plano mandibular. Hay un componente genético importante. La articulación temporomandibular estaba libre de síntomas. (Figura 2)

 

Fig. 2.- Nótese la severa mordida abierta de premolar a premolar, tenemos la presencia de piezas temporales, ha perdido la pieza 53.

 

HISTORIA CLÍNICA

 

1.- Médica.- paciente bien desarrollada.

2.- El índice de caries fue bajo y la salud gingival buena.

3.- Análisis de modelos.- el estudio de modelos reveló el overjet aumentado por la protrusión incisiva, producto de la succión digital, el overbite negativo, mordida abierta, dos piezas primarias están aún en boca, 63 y 65, es un caso de clase I de Angle.

4.- Radiografías.- En la radiografía panorámica, debemos señalar la presencia de los cuatros terceros molares en evolución intraósea, continúa el recambio de piezas primarias, para nombrar la dentadura permanente se usará el sistema FDI. (Fig. 3)

 

Fig. 3.- En la que podemos observar a los cuatro terceros molares en evolución intraósea, la mordida abierta se nota de premolar a premolar

 

ETIOLOGÍA

 

Se aprecia componentes hereditarios en el problema, a ello agregamos el hábito de succión digital que de manera importante agravó el problema.

 

PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

 

 Objetivos de tratamiento:

1.- Eliminar hábito de succión digital

2.- Alinear y nivelar arcadas dentarias inferior y superior

3.- Controlar el crecimiento vertical

4.- Extraer primeros premolares superiores

5.- Extraer primeros premolares inferiores

6.- Retruir grupo incisivo canino superior e inferior

7.- Coordinar ambos arcos dentarios

8.- Establecer un overjet y overbite normal

9.- Mejorar la apariencia facial y obtener una armonía labial

10.- Conseguir una oclusión funcional

 

Aparatos.- Técnica con brackets estándar .018, arcos redondos, resortes espiral para caninos, gomas intermaxilares, resortes de enderezamiento, high pull, aparato para succión digital

 

c.- Retención: después del tratamiento activo fue planeado en el maxilar superior un retenedor removible tipo Hawley y en el inferior un retenedor fijo intercanino

 

d.- Pronóstico: bueno

 

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

 

Se ha realizado la extracción de los cuatro primeros premolares,  estamos  en la fase de retrusión tanto de la dentadura inferior como de la superior, se ha colocado resortes verticales helicoidales de contracción para la retrusión, con 8 mm de longitud, no obstante ello depende de la profundidad del vestíbulo. (Fig. 4)

 

FIG. 4.- En la que se puede observar el resorte helicoidal vertical de contracción.

 

Luego se continuó con el enderezamiento de caninos en el maxilar inferior. (Fig. 5)

 

Fig. 5.- Fotografías en las que podemos observar que se han retirado los aparatos superiores, en el maxilar inferior nótese los resortes de enderezamiento para los caninos, es importante recordar que en este caso se uso brackets estándar, sin torque y sin angulación, por lo tanto en el presente caso se tuvo que tomar todas la medidas mecánicas a fin de dejar en mejor posición a cada uno de las piezas dentaria.

 

RESULTADOS CONSEGUIDOS

 

Luego se procede al retiro de los aparatos, se colocó un aparato removible tipo Hawley en maxilar superior y en maxilar inferior un retenedor intercanino .

 

Todos los objetivos pretratamiento fueron alcanzados, hubo un cambio evidente dentario (Fig. 6), de igual forma un excelente cambio facial (Fig. 7), la relación molar se mantiene en clase I, la relación canino también es clase I, el caso presenta un overjet y un overbite dentro de la norma

 

Fig. 6.- Nótese los cambios dentarios antes y al final del tratamiento.

 

Fig. 7.-Fotografías de frente antes y al final del tratamiento, cuando la paciente tenía 15 años 6 meses.

 

Fig. 7.-Continuación.- Fotografía de perfil antes y al final del tratamiento, nótese los cambios excelentes producidos en el rostro. Fotos después del tratamiento, tomadas cuando la paciente tenía 15 años 6 meses.

 

CONTROL A LARGO PLAZO
La dentadura de la paciente después de más de dos años de concluido el tratamiento (Fig. 8)
 

Fig. 8.- Se puede observar las arcadas dentarias después de más de dos años de concluido el tratamiento.

 

Debemos señalar la disminución del overbite especialmente en los incisivos laterales superiores derecho e izquierdo, lo que podría ser atribuido a que los terceros molares, (Fig. 9) están en completa oclusión y podrían haber contribuido en un leve levante de mordida, posiblemente en estos casos  la extracción de los terceros molares podría ser favorable.

 

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

 

Fig. 9 Telerradiografías tomadas al final del tratamiento y después de más de tres años, nótese que los terceros molares en la radiografía de la derecha están en completa oclusión. Las estructuras alveolodentarias se corresponden de muy buena manera con el perfil facial de la paciente.

 

Fig.10.- Cefalograma de Ricketts

Cefalograma de Jarabak

 

Nota previa: al término del tratamiento la paciente continuó siendo dólicofacial, -0.69 según el cálculo de Ricketts, sin embargo a los 16 años 11 meses, después de tres años seis meses de finalizado el caso, según cefalogramas presentados, la paciente  es ahora mesofacial con tendencia a dólico, VERT -0.13. Según Bishara S.E., 19 las tendencias (direcciones) de crecimiento pueden sufrir cambios durante el crecimiento y desarrollo de los niños, o tienen una dirección dominante. Los estudios indican que la mayoría de la personas (77%) tenían el mismo tipo facial tanto a los 5 como a los 25 años, el 23 % tuvo cambios en la categoría del tipo facial. No se sabe si estos cambios son una expresión genética tardía, resultado del medio ambiente o ambas cosas. En este caso, de un valor de – 0.69 al terminar el tratamiento, muy cercano al rango mesofacial, la paciente a los 16 años 11 meses se convierte en  mesofacial -0.13, pero sigue manteniendo la tendencia a dólico. En estos cambios de categoría ¿tendrá alguna influencia el tratamiento?

 

Podemos observar, examinando los cefalogramas cuando la paciente tiene 16 años 11 meses. Según Ricketts después del tratamiento, el ángulo interincisivo 122º, el incisivo inferior en relación al plano APo + 4 mm, lográndose un excelente cierre labial y una buena relación entre el plano estético, nariz – mentón y labios, el labio inferior quedó a – 4 mm del plano estético.

 

Según Jarabak, una excelente relación entre la base craneal posterior y la altura de rama, 37 a 47, un ángulo goniaco de 122º. Se obtuvo una notable mejoría en el perfil facial.

 

 

EVALUACIÓN FINAL

 

Los cambios faciales producidos como resultado del tratamiento están relacionados a la extracción de los cuatro primeros premolares, examinando los cefalogramas según Ricketts y Jarabak señalamos lo siguiente: el ángulo interincisivo 122º, el incisivo inferior en relación al plano APo + 4 mm, lográndose un excelente cierre labial y una buena relación entre el plano estético, nariz – mentón y labios, el labio inferior quedó a – 4 mm del plano estético. Jarabak, una excelente relación entre la base craneal posterior y la altura de rama, 37 a 47, un ángulo goniaco de 122º. Se obtuvo una notable mejoría en el perfil facial.

 

No existe ninguna sintomatología en la ATM, el resultado es estable (retenedor fijo intercanino en mandíbula y Hawley en maxilar superior) el pronóstico excelente. Los terceros molares están en boca y funcionando normalmente.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.- Gallardo M., W. Determinación del índice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relación comparativa con los valores del Índice Argentino. pp. 39-70, 1995, III Concurso Nacional de Investigación Científica Odontológica.

2.- Newman Richard A. and Newman George V. Ectopic Eruption of Mandibular Incisors, Journal of Clinical Orthodontics. Volume          XXXII Number 11: 657-662, November 1998.

3.- Quick Ceph Image Pro TM Version 2.0 1997 User Guide

4.- Ricketts, R.M., et al. Orthodontics Diagnosis and Planning Volume 1 Section 3, Basic Cephalometric Analysis., pp 118-119, 1982 Printed and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics.

5.- Ricketts, R.M., et al. Técnica Bioprogresiva de Ricketts, pp 345-356, Editorial Médica Panamericana 1983

6.- Roth R., El aproach de Roth de oclusión funcional a la Ortodoncia

7.- Roth R., Aproach inicial a la ATM relacionado a oclusión y tipos de splints

8. - Roth R., A Functional occlusion approach to orthodontics

9. - Roth R., Initial approach to occlusal related TMJ and splint types.

10.- Graber T.M., Ortodoncia Teoría y Práctica, Capítulo 4, Oclusión Normal, PP. 169-190, Capítulo 5, Frecuencia y reconocimiento de la maloclusión, pp. 191-197,1974. Interamericana-México. Primera edición en español.

11.- Canut J. A., Ortodoncia clínica y terapéutica, Capítulo 6, Oclusión normal y maloclusión, pp. 95-104, Masson, S.A. 2da Edición 2001. Impreso en España.

12.- Begg y Kesling, Ortodoncia de Begg Teoría y Técnica, Capítulo 2do, La oclusión correcta base de la ortodoncia, pp. 8-57, 1973, Editorial Revista de Occidente, Madrid-España, Segunda Edición.

13.- Gallardo M., W., Desarrollo de normas cefalométricas de una población adolescente y adulta normal del Ecuador (provincia del Guayas), hombres y mujeres, del grupo étnico mestizo (mestizo trigueño y mestizo blanco) y su comparación con normas caucásicas norteamericanas, según los análisis de Ricketts y Jarabak. Segundo concurso de investigación científica odontológica-colgate, 1994: 9-10, Guayaquil-Ecuador.

14.- Andrews L. F., El sistema Diagnóstico: análisis oclusal, pp. 671-690, Clínicas Odontológicas de Norte América, Octubre 1976, Interamericana- México.

15.- Rakosi T., et al, Color Atlas of Dental Medicine, Orthodontic – Diagnosis, Evaluating the occlusion. pp. 51- 56, Examination of the soft tissues, pp. 110-11, 1993, Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New York.

16.- Moyers R. E., Manual de Ortodoncia para el estudiante y el odontólogo general. Capítulo VI, Desarrollo de la dentadura y la oclusión, pag. 236, 1976, Editorial Mundi S.A.I.C. y F. Buenos Aires- Argentina.

17.- Calderón J.G., Roth-Williams, Principios y Objetivos, pp. 6-10, 2004, de la revista “Ortodoncia Actual” México.

18.- Gallardo M., W., Colección privada.

19.- Bishara S.E., Cambios dentales y faciales en la adolescencia, CAP. 7, Ortodoncia, pp. 70-88, 2004, McGraw-Hill, Interamericana, México D.F.

 

 

EVALUACIÓN DEL PACIENTE DOLICOFACIAL

 

El tratamiento mejora notablemente la oclusión dentaria y el perfil, el cual en el transcurso del tiempo mejora aún más.

 

Los cambios faciales producidos como resultado del tratamiento en los casos presentados (códigos #: 5174, 6345, 4925) están directamente relacionados a la extracción de los cuatro primeros premolares.

 

En este tipo de tratamiento, mientras más dólicofacial es el paciente hay que tener el mayor cuidado, pues una de las características de este biotipo es el incremento del ángulo del plano mandibular y una musculatura débil, por lo tanto la posibilidad que abra el eje facial siempre está presente y ello puede ser desfavorable, por consiguiente el manejo de arcos pesados, especialmente de acero debe ser con mucha cautela, siempre combinar arcos flexibles en una arcada dentaria y arcos rígidos en otra, preferiblemente no colocar arcos pesados rígidos de acero simultáneamente en los dos maxilares. Hay peligro de extrusión de molares y apertura del eje facial lo que puede ser perjudicial para el paciente.

 

 

 

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